CvB / FAQ

Capaciteitsbegroting

Ziekenhuizen en MSB's werken steeds vaker met een capaciteitsbegroting voor interne en externe afspraken over de productie en zorg die het komende jaar gaat worden geleverd. De behoefte aan radiologische onderzoeken en interventies blijft toenemen. Met de Handreiking Capaciteitsbegroting Radiologie, die augustus 2022 is gepubliceerd, wil het NVvR bestuur aan de vakgroepen/afdelingen radiologie steun en suggesties geven om in het ziekenhuis/MSB aandacht te vragen voor voldoende radiologie in de capaciteitsbegroting. 

LOGEX Benchmark

Presentaties van de bijeenkomst op 28 oktober 2020 over de LOGEX Benchmark zijn hier te vinden en het nieuwsbericht Zichtbaarheid ontwikkeling productie in Logex-benchmark is daar op gevolgd. Er is met LOGEX gesproken over het gemis van een interdisciplinaire vergelijking en verbetering van hun benchmarkrapportage. Dit heeft najaar 2021 geleid tot een toevoeging aan de vakgroeprapportage van de meerjarenontwikkeling. In 2022 is dit uitgebreid met een top 5 van onderzoeken die in aantallen sterk stijgen of dalen. Vanaf 2024 zal de registratie van MDO's in de benchmark worden meegenomen en zal de toegangstijd niet meer standaard worden opgenomen in de vakgroeprapportage.

Normtijden

Wat zijn normtijden?

Normtijden zijn geen echte tijden, maar een weegfactor binnen een specialisme om de zwaarte van een verrichting/zorgactiviteit te bepalen. Klik hier voor meer informatie over normtijden.

Is er een normpraktijk?

In de Logex Benchmark wordt gesproken over een aantal norm fte. Dit is echter géén norm in de betekenis van wat als normaal mag worden beschouwd. Het is gebaseerd op de gemiddelde productiviteit van vakgroepen, die deelnemen aan de benchmark.

Een steeds hogere benchmark en een formatie die daar niet in meegroeit. Dat is het probleem in een notendop van de landelijk stijgende productie radiologie, die zonder inzet van meer fte, heeft geleid tot een lat die steeds hoger is komen te liggen in ziekenhuizen waar de Logex-benchmark wordt gebruikt. uit: nieuwsbericht d.d. 29 april 2021

In de CvB is meermaals gesproken over een normpraktijk, in de betekenis van de hoeveelheid werk die maximaal op (kwalitatief) verantwoorde wijze kan worden gedaan. Er zijn echter veel vragen ten aanzien van de haalbaarheid, vergelijkbaarheid, onderhoudbaarheid, potentieel nadelige bijeffecten en acceptatie.
In de huidige systematiek ontbreekt een normpraktijk. Stel we gaan als beroepsgroep wel een normpraktijk stellen. Waar leggen we deze neer? Hoe willen we die grens onderbouwen? Hoe gaan we om met aandachtsgebieden/differentiaties? Hoe met grote of kleine vakgroepen of met verschillen in patiëntenpopulatie of zorgzwaarte? Hoe houden we rekening met de diensten?
En als het dan lukt om een normpraktijk vast te stellen, hoe gaan we die laten naleven? Bij kwaliteitsvisitaties controleren? Is daar een juridische basis voor of mag een vakgroep zelf bepalen dat er extra wordt gewerkt, als de kwaliteitsnormen wel worden gehaald? En wat gebeurt er als een vakgroep, al dan niet vanwege kaders vanuit het MSB of ziekenhuis, de grens van een normpraktijk overschrijdt? Zal daar als een veldnorm op worden gehandhaafd door toezichthouders? Zo ja, wat betekent dat voor de leden van de vakgroep? Zo nee, wat betekent dat voor de waarde van een normpraktijk? Ook andere medische specialismen kennen geen normpraktijk, dus hoe groot zal acceptatie buiten de beroepsgroep zijn?
Een normpraktijk zou moeten helpen bij gesprekken over de benodigde formatie binnen het eigen MSB of ziekenhuis. Het is echter de vraag of dat daarmee wordt bereikt. De CvB heeft de insteek gekozen om in rapportages de meerjarenontwikkeling van de radiologische productie zichtbaar te maken. Van publicatie van deze landelijke trend en verwerking van deze trend in vakgroeprapportages op ziekenhuisniveau wordt meer effect verwacht, omdat dit kan worden meegenomen in de bespreking van de productie en capaciteit. Zie ook Aandacht noodzakelijk voor radiologie in capaciteitsbegroting. 

Registratie MDO

Wanneer mag een MDO worden geregistreerd?

De definitie van een multidisciplinair overleg (MDO) is aangepast per 2016. Het MDO is een bespreking geworden tussen minimaal drie beroepsbeoefenaren, die de poortfunctie uitvoeren en/of ondersteunende specialisten (en met verschillende AGB-codes). Hiermee zijn de ondersteunende specialismen, zoals radiologie en pathologie, erkend als deelnemers aan het MDO. Deze zorgactiviteit (190005) kan door iedere beroepsbeoefenaar worden vastgelegd.
Omdat in de normtijd van elk radiologisch onderzoek ook de bespreking van de beoordeling/het verslag van het onderzoek met de aanvrager is verwerkt, wordt een MDO niet geregistreerd bij de SEH-besprekingen en andere "foto" besprekingen ook al zijn er drie verschillende specialismen aanwezig.

Hoe kan een MDO worden geregistreerd?

Het is belangrijk dat de MDO's ook voor radiologie worden geregistreerd. Dit kan op verschillende wijzen in het EPD/PACS. Zie Registratie van MDO's in elk ziekenhuis.

Mag een MDO worden geregistreerd bij aanwezigheid van een niet-medisch specialist (VS, PA)?

Ja, een MDO kan door iedere betrokken beroepsbeoefenaar worden vastgelegd. Ook een verpleegkundig specialist of physician assistant kan deelnemen aan een MDO tezamen met of in plaats van de medisch specialist van het betreffende specialisme. Indien zij samen deelnemen, telt dit als één specialisme. In theorie kan een MDO dus bestaan uit alleen niet-medisch specialisten. In praktijk zullen afspraken binnen een ziekenhuis en tussen specialismen hierin leidend zijn. 

Herbeoordeling/second opinion

Welke zorgactiviteit mag worden geregistreerd bij een herbeoordeling?

Per 1 januari 2013 is het mogelijk een herbeoordeling/second opinion te registreren met zorgactiviteitcode 089879 Beoordeling onderzoek voor derden. Deze code wordt eenmaal geregistreerd ongeacht het aantal en soort te (her)beoordelen onderzoeken en kan ook worden gebruikt voor beoordeling van het mammografisch onderzoek na verwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek borstkanker (indien er geen nieuw mammogram wordt vervaardigd).
In 2019 bleek dat het NZa Informatie- en Contactcentrum in antwoorden op vragen van ziekenhuizen stelde dat een herbeoordeling die wordt aangevraagd door een behandelend specialist in het eigen ziekenhuis (over een radiologisch onderzoek uit een ander ziekenhuis), niet zou mogen worden geregistreerd met code 089879. Vanuit de CvB is hierover contact gezocht met de NZa en begin 2020 is van de NZa de bevestiging ontvangen dat de interpretatie van de NVvR nog steeds juist is. Dit betekent dat een radioloog in ziekenhuis B deze code mag registreren als hij/zij op verzoek van een behandelend medisch specialist in ziekenhuis B een herbeoordeling doet van een radiologisch onderzoek, dat is uitgevoerd in ziekenhuis A (en beoordeeld door een radioloog in ziekenhuis A).
De toelichting bij code 089879 Beoordeling radiologisch onderzoek voor derden in de NVvR-registratierichtlijnen is per 2021 als volgt aangepast:

Een herbeoordeling kan zowel worden aangevraagd door een andere externe als een andere interne medisch specialist. Bij de herbeoordeling worden alle relevante/beschikbare onderzoeken van elders en evt. eerdere eigen onderzoeken betrokken. Een herbeoordeling mag niet worden gecombineerd met de primaire verslaglegging van een eigen onderzoek. M.a.w.: als bij de verslaglegging van een eigen onderzoek bijv. vergeleken wordt met beschikbare beelden van elders, dan mag daarvoor niet ook een herbeoordeling worden geregistreerd, maar is dat onderdeel van het eigen verslag.
Een aanvraag van een specialist uit het eigen ziekenhuis (herbeoordeling van een radiologisch onderzoek van elders) leidt tot registratie van deze code als zorgactiviteit in DBC/zorgproduct van deze aanvrager. (Begin 2020 herbevestigd door de NZa.) Een herbeoordelingsverzoek van een specialist uit een ander ziekenhuis, wordt doorberekend als overig zorgproduct aan het andere ziekenhuis.

Noot: Januari 2024 is de zin "Alleen als er qua benodigde expertise (deelspecialismen binnen de afdeling radiologie) duidelijk van elkaar te scheiden vragen zijn, mag er voor een afzonderlijk expertise-gebied een separate herbeoordeling worden aangevraagd/gedaan/geregistreerd." uit de toelichting verwijderd, omdat dit de uitzondering betreft die de regel bevestigt en meer verwarring dan verduidelijking opleverde.

Wat is de vergoeding voor een herbeoordeling/second opinion?

De normtijd voor een herbeoordeling/second opinion is sinds 2016 gelijk aan de normtijd van een multislice CT-hart of CT-abdomen (inclusief contrast). De CvB is van mening dat dit als gemiddelde tijd voor alle herbeoordelingen/second opinions voldoende zou moeten zijn. Uitzonderingen, die gemiddeld meer tijd kosten, hebben veelal een onduidelijke vraagstelling en/of worden zonder oorspronkelijk verslag aangeleverd. Hier zou op gestuurd kunnen worden, door als afdeling aan te geven in welke vorm een herbeoordeling/second opinion alleen in behandeling kan worden genomen.
Andere uitzonderingen kosten meer tijd omdat er een beroep wordt gedaan op specifieke expertise. Dit zijn dan veelal verzoeken om herbeoordelingen van buiten het eigen ziekenhuis. In dat geval is er sprake van onderlinge dienstverlening (ODV), waarvoor een tarief in rekening kan worden gebracht bij de aanvrager vanuit het andere ziekenhuis. Voor onderlinge dienstverlening zijn de tarieven vrij, dus er kan worden afgeweken van het door de NZa berekende integrale tarief.

Verwijzing via BOB

Wat kan worden geregistreerd bij een doorverwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek borstkanker (BOB)?

Bij een doorverwijzing vanuit het BOB heeft de CvB de volgende ideeën over de registratie:
- Een doorverwijzing via het BOB mag worden geïnterpreteerd als een verzoek om herbeoordeling.
- Afhankelijk van het vervolg wordt een aanvullend onderzoek geregistreerd (86970 echografie van mamma, 86902 mammografie als er een aanvullende compressieopname wordt gemaakt) of een herbeoordeling (89879) als er geen aanvullend onderzoek plaatsvindt.

Registratie voortijdig afgebroken interventie

Wat wordt geregistreerd bij een voortijdig afgebroken interventie?

In overleg met de sectie Interventieradiologie (NVIR) is het uitgangspunt dat de behandelintentie leidend is voor de registratie en declaratie. De keuze van de zorgactiviteit, die wordt vastgelegd, is dus niet afhankelijk van technisch dan wel klinisch succes. De behandelintentie bepaalt de gekozen codering en deze wordt aangepast indien op basis van (angiografische) beelden het behandelplan wordt aangepast. Kosten van afgebroken interventies kunnen worden verdisconteerd in de kostprijzen/tarieven van een zorgactiviteit.

Ter verduidelijking een aantal scenario’s bij een procedure waarbij het percentage technisch falen relatief hoog is, i.e. intra-arteriële trombolyse bij stroke:
1. Procedure is gestart, maar op basis van angiografische beelden wordt besloten dat intra-arteriele thrombolyse niet haalbaar is.
2. Tijdens opvoeren van katheter ontstaat een intra-craniële dissectie of bloeding. Procedure wordt afgebroken agv opgetreden complicatie.
3. Tijdens procedure aspireert patiënt, ontstaat een reanimatiesetting en dient de procedure te worden gestaakt.
4. Ondanks herhaalde pogingen lukt het niet het stolsel te verwijderen uit ACM. Procedure wordt beëindigd.

In scenario 2 t/m 4 is sprake van technisch falen en/of afbreken procedure a.g.v. complicatie. De codering die past bij 2 t/m 4 is die van intra-arteriële trombolyse. Dat is in lijn met de uitgangspunten voor complicatieregistratie en bestaande studieregistratie (MR CLEAN). In scenario 1 is er een wijziging in het behandelplan en dient de codering te worden aangepast naar diagnostische angiografie.

In het geval dat een patiënt (vooraf of tijdens het onderzoek) afziet van de interventie/MRI/CT/echo/röntgen, geldt dat het betreffende diagnostisch of therapeutisch onderzoek niet declarabel is. Hetzelfde geldt voor no-shows: ook die kunnen niet worden gedeclareerd. Als de patiënt van tafel gaat en er is nog geen enkele opname gemaakt, ook geen scannogram, dan zou dit kunnen worden geregistreerd onder aanvullend verslag (daar is geen declaratiecode aan gekoppeld).

Dienstverlening huisartsenposten

Is er een richtlijn voor dienstverlening aan huisartsenposten in de avonden, nachten en weekeinden?

De NVvR / CvB is op de hoogte van een landelijke tendens en discussie omtrent radiologische dienstverlening aan huisarts(enposten) buiten kantooruren, waarbij zij eenzelfde diagnostiek wensen zoals tijdens kantooruren gebruikelijk is. Hierbij gaat het met name om de conventionele röntgendiagnostiek, met name van extremiteiten.
Bij verschillende ziekenhuizen zijn er al goede ervaringen met bijvoorbeeld verlengde bedrijfstijden op werkdagen of met extra tijden of slots in het weekeinde, waar patiënten via de huisarts(enpost) zich ook zonder spoedindicatie met een aanvraag voor beeldvormende diagnostiek kunnen melden. Dit blijkt veelal organisatorisch wel in te passen door de betrokken afdeling en vakgroep radiologie zonder grote aanpassingen en/of hoge extra kosten. Echter is het van belang dat er duidelijke afspraken gemaakt dienen te worden tussen de huisarts(enposten), SEH en radiologie omtrent onder andere de indicatiestelling, het verwijzen buiten de afgesproken tijden en het vervolgbeleid. Tevens is het te overwegen om de zorgverzekeraars te betrekken in het zoeken naar oplossingen die nodig zijn om deze radiologische dienstverlening te kunnen verzorgen.
Gezien de diverse situaties en omstandigheden is de CvB van mening dat de radiologische dienstverlening aan huisartsen(posten) buiten kantooruren beter op lokaal of regionaal niveau kan worden besproken en afgesproken, dan dat moet worden gestreefd naar een landelijke richtlijn.

Chiropractoren

Mag een chiropractor beeldvormende diagnostiek aanvragen?

Aanvragen van chiropractoren tot het verrichten van beeldvormende diagnostiek worden niet vergoed door de zorgverzekeraar, omdat zij (net als fysiotherapeuten) niet bevoegd zijn tot het doen van dergelijke aanvragen. De CvB is daarom van mening dat hun aanvragen niet moeten worden gehonoreerd of gedoogd. Indien een chiropractor of fysiotherapeut toch een röntgenonderzoek wenst, zal dit verzoek door de huisarts moeten worden geaccordeerd en door de huisarts moeten worden aangevraagd. Klik hier voor meer informatie.
 

Radiologisch onderzoek = beeld + verslag

Uitgangspunt van de NVvR is dat een radiologisch onderzoek bestaat uit een beeld en een verslag van de radioloog. Vanuit dit uitgangspunt zijn alle werkprocessen, kwaliteitszorg en systemen ingericht.

Door bij bepaald type beelden (tijdelijk) geen verslag te maken, zou een hellend vlak ontstaan. Een conventionele foto die is aangevraagd door bijvoorbeeld een orthopedisch chirurg is niet per definitie hetzelfde als een eenvoudig te beoordelen beeld waar een radioloog niet naar hoeft te kijken. Op verzoek alsnog een beoordeling laten doen door de radioloog, betekent dat er eerst iets moet zijn gezien door de aanvrager. Maar je weet niet wat je mist, dus wordt in die situaties niet alsnog een radiologische beoordeling gevraagd.

Andere relevante aspecten of bezwaren tegen het niet maken van een radiologisch verslag, zijn de invloed van klinische gegevens op de beoordeling, wiens verantwoordelijkheid is het als de orthopedisch chirurg iets niet heeft gezien, inefficiëntie en onzekerheid wanneer strijdige meningen bestaan tussen radioloog en orthopeed, (latere) bespreking of duiding in een MDO, etc.

Er zijn ook niet altijd goede ervaringen met de beoordeling van beeldvormende diagnostiek door andere specialisten, bovendien is het voor hen niet altijd mogelijk om het verslag in het PACS op te slaan. Zie in dit licht ook een uitspraak van de tuchtrechter, waarin een orthopeed berispt werd na zijn verklaring dat hij het verslag van de radioloog bij de CT-scan doorgaans niet las omdat hij dergelijke foto’s heel goed zelf kon beoordelen (zie bij klachtonderdeel 1j in ECLI:NL:TGZRZWO:2020:107).

Er is geen juridische (wettelijke) bron voor het uitgangspunt dat een verrichting bestaat uit beeld én verslag. Hooguit is te verwijzen naar de dossierplicht in art. 7:454 lid 1 BW. Het uitgangspunt dat een verrichting bestaat uit beeld en verslag is echter voor ons zo basaal dat het verder binnen de NVvR nergens expliciet is vastgelegd.

Wel is het terug te zien in verschillende NVvR-standpunten, over bijvoorbeeld herbeoordeling en MDO (zie hierboven), of in de normen die worden gehanteerd bij kwaliteitsvisitaties (zie norm 1.3 van het normendocument). Of zie het standpunt over echografie verricht door niet-radiologen of de leidraad voor deelcertificering, waarin expliciet verslaglegging is opgenomen als onderdeel van de kwaliteitseisen (m.b.t. beeldvorming) die aan radiologen worden gesteld.

In aanvulling hierop kan ook nog worden verwezen naar enkele documenten van de commissie Kwaliteit NVvR. Ook daarin wordt de functie van het verslag en de combinatie van beeld en verslag als een compleet radiologisch onderzoek benadrukt. Zie bijvoorbeeld:

-Leidraad radiologische verslaglegging: “Het verslag is een belangrijk communicatiemiddel tussen de radioloog en de aanvrager. Het is onderdeel van het patiëntendossier en geeft de interpretatie van het onderzoek weer binnen de klinische context.”
-Leidraad beschikbaarheid beeld en verslag bij herbeoordeling: “Een compleet radiologisch onderzoek bestaat uit een beeld of meerdere beelden en een geautoriseerd verslag.”
-Leidraad archivering en beoordeling survey en scout opnames: “Uitgangspunt is hierbij dat beelden die in het PACS opgeslagen worden, ook beoordeeld dienen te worden.”